Action-Critiques-Médias
39 rue du Faubourg-Saint-Martin
75010 Paris
Tél. : 09 52 86 52 91
Email : admin@acrimed.org

Bulletin d’adhésion à l’association
« Action-Critique-Médias »
À imprimer, compléter, signer et adresser à :
Acrimed - 39 rue du Faubourg-Saint-Martin - 75010 Paris	

Montant des cotisations d’adhésion pour l’année 2012
	- cotisation de base :	25 euros ;
	- revenus supérieurs à 2000 euros mensuels :	50 euros ;
	- chômeurs indemnisés, précaires, étudiants :	10 euros ;
	- chômeurs non indemnisés, bénéficiaires du RSA :	5 euros.

Bien entendu, rien ne vous empêche de donner libre cours à votre générosité et de cotiser au-delà du montant préconisé…

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 

0	Je demande à adhérer à l’association « Action-Critique-Médias ». J’adresse un chèque à l’ordre de « Action Critique Médias » d’une somme de ......... euros, comme montant de ma cotisation. 

	Nom :	................................................................................................................................
	Prénom :	................................................................................................................................
	Adresse :	................................................................................................................................
		................................................................................................................................
	Code Postal :	................................................................................................................................
	Ville : 	................................................................................................................................
	Téléphone fixe : 	................................................................................................................................
	Téléphone portable : 	................................................................................................................................
	Email :	................................................................................................................................
	(très lisiblement) 

	Mentions facultatives
	Profession :	................................................................................................................................	Média(s):	................................................................................................................................
	Association(s) :	................................................................................................................................
	Syndicat :	................................................................................................................................
	Autre(s) information(s) :	................................................................................................................................
Je souhaite être sollicité/e sur les questions et/ou activités suivantes :
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Date et signature :