Demande d’adhésion (ou soutien) à l’Association
« Action-CRItique-MEDias » (ACRIMED)

Montant des cotisations d’adhésion pour 2010 : 
- cotisation de base : 25 euros pour l’année
- revenus supérieurs à 2000 euros mensuels : 40 euros.
- chômeurs indemnisés, précaires, étudiants : 10 euros
- chômeur non indemnisés, RMIstes : 5 euros.

Imprimer, cocher, remplir, découper et envoyer à : 
Acrimed,  39, rue du Faubourg Saint Martin   75 010 Paris

----------------------------------------------------------------------------------------------

[ ] Je demande à adhérer à l’association ACRIMED.  J’envoie un chèque à l’ordre de « Action Critique Médias ». Je verse une somme de ................. euros, comme montant de ma cotisation.

[ ] Je soutiens ACRIMED, « Je verse une somme de ................. euros.

Je souhaite être sollicité/e sur les questions et/ou activités suivantes (facultatif) : ...............................................................................................................................................

Nom, prénom : .....................................................

Adresse :.........................................................................................................................…………………………………………………………………………………………………
Code postal : ....................... ……………………
Ville : ...................................................................

Téléphones (où je peux être joint/e par Acrimed) :  
- Fixe : .......................................
- Mobile : ………………….......
Fax (fac.) ....................................

Adresse électronique (Très lisiblement) ......................................

Média(s) (fac.) : .............................................................................
Association(s) (fac.) : ......................................................................
Syndicat (fac.) : ..............................................................................
Profession : ....................................................................................
Autre(s) information(s) (fac.) : .......................................................

Date et signature :